北京紫荆医院开展健康大规模社会调查活动

　　给全社会男人问安，北京紫荆医院开展男人健康大规模社会调查活动

　　为了解掌握我国特别是北京地区男人健康基本情况，北京紫荆医院新技术成果实用化研究课题组正在开展一项大规模的社会调查活动，以获得第一手男人健康真实数据。医院将根据调查数据对医院的科研、临床医疗力量进行相应的调整，并有针对性的加强相关男人病种的科研、诊疗和服务力度，以适应当前医疗的现状，更好为广大男人提供医疗服务。

　　鼓励更多男人关注自身健康，踊跃参与，是这次调查活动取得圆满的关键所在。为此医院推出了有奖填表措施：按参与者的出生日期，采取电脑随机抽奖的方式对选中者赠送价值300元/份的大礼包。

　　望广大男人积极填写男人健康调查表。

　　男人健康调查表

　　1、经常熬夜会影响健康，您经常熬夜吗?

　　每天都熬夜

　　3-5天/周

　　3-5天/月

　　其它

　　2、您认为男人健康体检多久一次合适?

　　半年一次

　　一年一次

　　3-5年一次

　　有需要时再检查

　　3、您觉得您近来的睡眠状况怎样?

　　每天都12点后睡

　　多梦、易醒

　　早晨醒来较早

　　其它

　　4、经常洗桑拿、温泉、泡热水澡会影响男人精子的质量，您经常去吗?

　　1次/天　1-2次/周

　　3-5次/周

　　其它

　　5、您知道“可乐”会影响男人生育吗?

　　知道

　　不知道

　　6、男人长期久坐会导致前列腺疾病，您从事的工作是长期久坐的吗?

　　是的

　　偶尔

　　不是的

　　7、您知道经常吸烟、饮酒会引起前列腺疾病吗?

　　知道

　　不知道

　　8、您知道前列腺疾病会影响男人精子质量吗?

　　知道

　　不知道

　　9、您经常会有睾丸胀痛的症状吗?

　　有的

　　偶尔有

　　没有

　　10、不规律的性生活会引起前列腺疾病，您性生活的频率怎样?

　　没有

　　1次/天

　　3-5次/周

　　其它

　　11、您知道包皮过长会引起生殖器发育短小、泌尿系统炎症、女方炎症吗?

　　了解一点

　　知道

　　不知道

　　12、您知道男女双方有正常的性生活且没有任何避孕措施，多久没受孕即为不孕不育?

　　1年

　　2年

　　3年

　　其它

　　13、处于亚健康状态的男人是否会影响男人生理功能?

　　会

　　不会

　　不知道

　　14、您是否做过肝功能检查?

　　是的

　　检查结果

　　没有

　　15、您或您的家族中有人患过肝脏疾病吗?

　　有(与您的关系及病种 )

　　没有

　　16、您觉得以哪种方式获得健康信息比较方便?

　　报纸

　　电视

　　宣传手册　讲座

　　其它

　　17、您选择医院就诊的原因是?

　　医疗技术水平好

　　能迅速得到就诊机会

　　收费合理

　　医院信誉好医护服务好　就医环境好　离家近

　　18、您对医院医生义诊或讲座有什么观点?

　　有名气的医生就去

　　不了解的医生肯定不去

　　有免费便宜的就去

　　羊毛出在羊身上的不会去

　　不一定

　　19、您是从哪儿知道紫荆医院的?

　　看报纸

　　听广播

　　耳闻

　　网络

　　其它

　　填写个人资料

　　我的姓名 (须填全名)

　　我的出生年月日 请选择年

　　1993　 1992　 1991　 1990　 1989　 1988　 1987　 1986　 1985　 1984　 1983　 1982　 1981　 1980　 1979　 1978　 1977　 1976　 1975　 1974　 1973　 1972　 1971　 1970　 1969　 1968　 1967　 1966　 1965　 1964　 1963　 1962　 1961　 1960　 1959　 1958　 1957　 1956　 1955　 1954　 1953　 1952　 1951　 1950　 1949　 1948　 1947　 1946　 1945　 1944　 1943　 1942　 1941　 1940　 1939　 1938　 1937　 1936　 1935　 1934　 1933　 1932　 1931

　　请选择月

　　1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11　 12

　　请选择日

　　1　 2　 3　 4　 5　 6　7　 8 　9　 10　 11　 12　 13　 14　 15　 16　 17　 18　 19　 20　 21　 22　 23 　24　 25 　26　 27 　28 　29　 30 　31

　　我的职业_____

　　是否结婚

　　是　 否

　　您的联系方式。(请至少填写一项，建议多填几种联系方式，以便我们寄发礼品)

　　移动电话_____

　　固定电话_____

　　E-MAIL_____

　　邮编_____

　　详细地址_______________

　　男人健康调查表请寄：北京市东城区北京站东街十一号北京紫荆医院办公室收